מחלה או תאונה עלולות לגרום לאדם לא רק לפגיעה בריאותית, אלא גם לפגיעה ממשית ביכולתו להמשיך לעבוד ולהשתכר. במקרים המתאימים, ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק למבוטח חלף הכנסה כאשר כושר עבודתו נפגע.
עם זאת, עצם קיומה של מחלה, תאונה או נכות רפואית אינו מקנה באופן אוטומטי זכאות לתגמולי ביטוח. הזכאות נבחנת בהתאם לתנאי הפוליסה החלה על המבוטח, להגדרת מקרה הביטוח ולנתוניו הרפואיים והתעסוקתיים.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
מטרתו של ביטוח אובדן כושר עבודה היא להגן על הכנסתו של המבוטח במקרה שבו כושרו לעבוד נפגע עקב מחלה או תאונה. רשות שוק ההון הסדירה את תחום ביטוח אובדן כושר העבודה וקבעה מתכונת בסיסית אחידה לביטוחים המשווקים במסגרת ההסדרה, לצד אפשרות להרחבות מסוימות. עם זאת, קיימות גם פוליסות מתקופות קודמות ותנאי הכיסוי עשויים להשתנות בין מבוטחים. לכן, בבחינת הזכאות אין להסתפק בהגדרות כלליות, ויש לעיין בתנאי הפוליסה הספציפית ובהרחבות שנרכשו, ככל שנרכשו.
כיצד נקבע אם המבוטח איבד את כושר עבודתו?
אחת הסוגיות המרכזיות בתביעת אובדן כושר עבודה היא השפעת מצבו הרפואי של המבוטח על יכולתו לעבוד בהתאם להגדרת הכיסוי הביטוחי. בהתאם לפוליסה ולכיסוי שנרכש, עשויה להיבחן יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק לפני קרות מקרה הביטוח, ובמקרים הרלוונטיים גם יכולתו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר". המונח "עיסוק סביר אחר" אינו מתייחס בהכרח לכל עבודה שהמבוטח מסוגל לבצע. בהסדרת רשות שוק ההון קיימת התייחסות לעיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח. לכן, כאשר חברת הביטוח טוענת כי המבוטח מסוגל לעסוק בעבודה אחרת, יש לבחון את הטענה בהתאם להגדרת הפוליסה ולנתוניו האישיים, המקצועיים והתעסוקתיים.
אובדן כושר עבודה מלא או חלקי
אובדן כושר עבודה אינו בהכרח מצב של חוסר יכולת מוחלט לבצע כל עבודה.ישנה בהחלט אפשרות של אובדן כושר עבודה חלקי, בהתאם לתנאי הכיסוי הרלוונטיים. לכן, לא נכון לקבוע באופן גורף כי כל פגיעה בשיעור מסוים בכושר העבודה מקנה אוטומטית זכאות לתגמולים. יש לבדוק את הגדרת מקרה הביטוח, שיעור אובדן הכושר הנדרש ותנאי הפוליסה הספציפית.
נכות רפואית ואובדן כושר עבודה – לא אותו דבר
נכות רפואית ואובדן כושר עבודה הם מושגים שונים. נכות רפואית מתייחסת למצבו הרפואי של האדם. לעומת זאת, בביטוח אובדן כושר עבודה נבחנת השפעת מצבו הרפואי על יכולתו לעבוד בהתאם להגדרות החלות בפוליסה. לכן, שיעור נכות רפואית מסוים אינו קובע כשלעצמו את הזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה.
מהי תקופת המתנה?
בביטוח אובדן כושר עבודה עשויה להיות תקופת המתנה שבמהלכה, אף שהתרחש מקרה הביטוח, טרם מתחיל התשלום בהתאם לתנאי הכיסוי. תקופת ההמתנה והאפשרות לקיומן של הרחבות המשפיעות עליה תלויות בתנאי הביטוח הרלוונטיים. לכן חשוב לבדוק את הפוליסה ולא להסתמך על הנחה כללית באשר למועד שבו אמורים להתחיל התשלומים.
כיצד מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה?
בירור תביעה לאובדן כושר עבודה עשוי לדרוש שילוב של מידע רפואי ותעסוקתי. בהתאם לנסיבות המקרה, עשויים להיות רלוונטיים מסמכים רפואיים, סיכומי מחלה, בדיקות וחוות דעת, לצד מידע על עיסוקו של המבוטח, אופי עבודתו והכנסתו. יש חשיבות לכך שהתיעוד ישקף לא רק את האבחנה הרפואית, אלא גם את המגבלות ואת השפעתן על יכולתו של המבוטח לבצע את עבודתו.
כיצד חברת הביטוח בודקת את התביעה?
רשות שוק ההון קבעה הוראות ייעודיות ליישוב תביעות אובדן כושר עבודה, במטרה להבטיח הליך בירור הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי. ההסדרה כוללת הוראות בנוגע לאופן בירור התביעה, לבחינה הרפואית ולמנגנוני השגה וערעור במסגרת ההליך. לכן, כאשר מתקבלת החלטה בתביעה, חשוב לבחון לא רק את התוצאה אלא גם את הנימוקים ואת התשתית שעליה התבססה חברת הביטוח.
חברת הביטוח דחתה את התביעה – האם זה סוף הדרך?
לא בהכרח. כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת אובדן כושר עבודה, יש לבחון את מכתב הדחייה, את תנאי הפוליסה ואת התשתית הרפואית והתעסוקתית שעליה התבססה ההחלטה. המחלוקת עשויה לעסוק, בין היתר, בחומרת המגבלות הרפואיות, בהשפעתן על יכולת העבודה, בהגדרת עיסוקו של המבוטח, באפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר או בשאלות הנוגעות לכיסוי הביטוחי. לכן, דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח אינה בהכרח סוף בירור הזכויות.
להרחבה בנושא דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח ומה ניתן לעשות לאחר קבלת מכתב דחייה, ניתן לקרוא במאמר: "חברת הביטוח דחתה את התביעה – מה עושים?"
אובדן כושר עבודה וביטוח לאומי – לא אותו מסלול
חשוב להבחין בין תביעה לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת אובדן כושר עבודה לבין זכויות שעשויות לעמוד לאדם במסגרת הביטוח הלאומי. מדובר במסלולים שונים, הנשענים על מקורות משפטיים ותנאי זכאות שונים. בביטוח הלאומי עצמו קיימת הבחנה בין נכות רפואית לבין דרגת אי-הכושר להשתכר. לכן אין להסיק באופן אוטומטי מקביעה שניתנה במסגרת הליך אחד על הזכאות במסגרת ההליך האחר ויש לבחון את הדברים.
מדוע חשוב לבדוק את הפוליסה הספציפית?
בתביעות אובדן כושר עבודה קיימת חשיבות רבה לנוסח הפוליסה, למועד שבו נרכש הכיסוי, להגדרת העיסוק, להרחבות שנרכשו וליתר התנאים החלים על המבוטח. שני מבוטחים הסובלים מאותה פגיעה רפואית אינם בהכרח בעלי אותה זכאות ביטוחית. אופי העבודה, ההכשרה המקצועית, המגבלות הרפואיות ותנאי הביטוח עשויים להשפיע על התוצאה.
תביעת אובדן כושר עבודה דורשת בחינה רפואית, תעסוקתית וביטוחית
כאשר מחלה או תאונה פוגעות ביכולתו של אדם לעבוד, חשוב לבחון את התמונה המלאה. מצבו הרפואי, עבודתו ועיסוקו בפועל, השלכות המגבלות ותנאי הביטוח החלים עליו. במקרה שבו חברת הביטוח דוחה את התביעה או מפסיקה תשלום שכבר אושר, יש לבחון את נימוקי ההחלטה ואת מלוא החומר שעליו היא מבוססת לפני שמחליטים כיצד לפעול.
הבהרה משפטית
המידע במאמר זה הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לבחינה פרטנית של המקרה. הזכאות לתגמולי ביטוח נקבעת בהתאם, בין היתר, לתנאי הפוליסה הספציפית, נסיבות מקרה הביטוח, המצב הרפואי והנתונים התעסוקתיים של המבוטח.